Permiso de Trabajo en Altura

Datos generales

Empresa Zona de Trabajo División o área Unacem Trabajo a realizar Turno de Trabajo N° Contrato Fecha de inicio Fecha de fin Supervisor Ejecutante Supervisor Autorizante

IPERC IPER Continuo

I. Peligros y características asociadas a la tarea

Marca SÍ / NO. Los ítems con SÍ deben estar en el IPERC.

Otros peligros

II. Jerarquía de protección de caídas Eliminación o sustitución Protección pasiva

Otros Restricción de movimiento o caída

Otros Detención de caída

Otros Controles administrativos

Otros

III. Cálculo de requerimiento de claridad

¿Requiere un cálculo distinto o adicional? NO SÍ

Elementos de anclajes adicionales (m) Longitud de línea de enganche (m) Distancia de desaceleración (m) Deformación del arnés (m) Altura de argolla dorsal (m) Factor de seguridad (m) Requerimiento de claridad calculado Ca (m) Req. claridad medido en campo Ca (m)

3.1 Máxima caída libre: 1.8 m 3.6 m

IV. Equipos del sistema de detención de caídas

¿Anclaje autorizado por Supervisor Ejecutante? Nombre del supervisor

Conector: Certificado No certificado Temporal Permanente

Línea de enganche - máx. caída libre (m) Línea de enganche - Material Línea de enganche - Longitud (m) Línea autoretráctil - Longitud (m) Línea autoretráctil - Clase (1 y/o 2) Línea autoretráctil - Tipo Arnés cuerpo completo (Tipo) SPAN Línea de Vida Horizontal (m) Número de personas Otros elementos

Línea de Vida Horizontal certificada Línea de Vida Vertical certificada Arnés cumple Norma ANSI o similar

V. Plan de rescate

Procedimiento de rescate Personal encargado del rescate

N°	Nombre	Teléfono	Observación

VI. Observaciones

Personal que ejecuta el trabajo

Llena solo las filas que necesites; las vacías saldrán en blanco para firmar.

N°	Apellidos y nombres	Fecha curso TEA	Fecha	Turno